“医生多点执业”被认为是升华医改的重要突破口，但自从2009年开始发布这项政策以来，呈现出的却是“剃头推子一头热”的状况。尽管各地政府纷纷出台鼓励多点执业的新招，但改革实践证明，政策叫好不叫座，各地多点执业登记、在职医生开办私人诊所寥寥无几。其中折射的究竟是什么问题？多点执业的道路又在何方？

单一地点管制限制行医范围

我国的《执业医师法》于1995年出台，1997年实行，由于医疗服务体系的纯公立属性，造成多年来没有任何执业方式的改变。政府作为监管者和举办者职责分开是执业方式改革的逻辑起点。

北京卫计委副主任钟东波介绍，目前影响我国医生执业方式的主要有三大制度：第一、《执业医师法》第十三、十四条和相应的部门规章中单一地点的管制，这种注册制度本质上是行政许可。第二、私人诊所的管制，从法律程序已赋予医生法律行为的资格，医生以自然人身份从事医疗活动，比如在香港、美国有医师牌照，注册之后去办诊所无需去卫生部登记而是工商登记。第三、医院的用人制度，我国只存在单一的全职制度，没有兼职、合作制度，用人没有弹性，过于僵化。

“一个国家执业方式的基本类型和选择范围受制于法规和政策影响，最重要的是政府关于执业监管制度，也就是我国的执业医师法中对地点、类别的管制。”钟东波说，与其他国家相比，我国对于行医地点选择较小。国际上很多国家对地点的解释是指一个行政的区域而非某个机构，如单独制国家是全国行医，联邦制国家一般有全国通用或以州为单位，而我国则是指一个机构，这一点也决定了我国医生行医地点的范围狭窄。

单一地点的限制也导致了医院用人制度的僵化，据了解，医院的用人方式有三种，自雇、合作、受雇。由于医生薪酬过低，拉美国家允许公立医院的医生出去兼职。我国香港认为医生兼职违背了道德体系，因此不允许但相应给出的薪酬很高。

厘清医生与医院的关系

“对于多点执业，我们首先必须清楚医生和医院究竟是什么关系？在计划经济的国家，医生和医院的关系并不明确。很多人认为医生就是医院框架内的组成部分。但是对于市场经济国家来说，医生是自由的，对自己拥有的医生知识产权有自由的组织权，因此医院和医生是通过契约来把两个不同法律的责任人联系在一起。”上海市医改办副主任许速如是说。

他指出，医院和医生的关系最核心的问题是知识产权关系。如果医生是自然人，提供的专业服务就有价值，医学知识产权应该是归个人所有，然后通过一定的形式向社会出售。医生与医院之间应该是种平等的关系。

上海德济医院院长宋东雷原执业地点在复旦大学附属华山医院，2014年从华山医院辞职，出任上海德济医院院长，说到医生成为社会人，宋冬雷表示，这个观念一直很不明朗。第一，医生能否解放由政府说了算。第二，民营医疗机构在中国的医疗健康产业里面的身份政府也还没有完全确认。

“我们国家的政策环境比较有利于医生的多点执业，但医生多点执业在目前环境下实施还是有一定的困难。”许速指出，医生的多点执业需要转变一个传统的观念：医生是社会人，不是单位人。同为社会人，医生要自己选择自己的执业和医疗地点，而这需要长期的过程。

“大家忘了研究一个问题，就是医生愿不愿出来。90%的公立医院医生是不愿出来的。”宋冬雷指出，就目前的情况来看，公立医院本身的环境有利于医生的发展。比如设备、人力资源的发展这些都要好于民营机构，同时医院中较好的学科带头医生医院一般不太愿意让他们去社会上执业。

对此，复旦大学附属华东医院副院长郑松柏表示赞同，“作为一名在职院长最害怕的是在节假日接到电话得知危重病人、和抢救找不到合适的专家，因为专家都飞掉了，如果多点执业实行以后，这些医生再跑掉怎么办？”

郑松柏说，除此之外，政府赋予了三甲医院很多职能，虽然目前没有大范围实行多点执业，但医生们却干了很多已经本质上是多点执业的活儿，比如三甲医院对口支援的医院，政府推进的双向转诊或纵向整合等，而这些工作都需要专家支撑。“多点执业的本质无非就是稀释三甲医院的宝贵资源，如果按照目前政府给三甲医院如此沉重负担的情况下，医院再把这些专家放开，那么履行重要职能就将可能成为问题。“

多点执业需要内外部环境

“真正实现医生价值必须多元途径，一定是单位人到社会人，要实现多元途径一定要创造好内外部环境。”许速指出，医院内部环境中第一重要的就是做好第一执业的管理。在合同管理的基础上，医生的工作任务目标、应该承担的责任、拥有的权利都应该兑现，至于执业点合同管理以外的事可以自由地去支配自己的知识产权。

关于外部环境，许速认为，关键在于如何构建医疗执业点这个平台。“上海很早以前就打造了两个国际实验区，一个是新虹桥，一个是上海浦东的国际医学中心，我们想要构建比较高水平的平台，让医生能够在这个上面充分展现自己，同时还必须要有组织。”许速表示，医生多点执业政策的出台后，随着医生多点执业的人群的增加，由经纪人公司来进行医生日常工作的管理，让医生有更多的精力在核心业务上将会成为趋势。

高端医学园区平台的建立，已经引进国际很好的平台，这有利于医生通过平台与国际的交流，同时利于自身提高，它是一个医生收入价值回归的问题。医生的多点执业今后的发展不仅在社区基层或民营医院。

“按照社会发展以及收入水平的比照，目前我国的收入还是有一定的空间，我们认为医生收入的空间仅仅靠体制内是无法完成的，一定是靠体制内加上体制外，多点执业对医生价值的回归一定有很好的促进作用，不管最后是在体制内还是体制外，医生的所有收入应该透明，应该很多好体现他劳动的价值和社会地位，如果改革到这一步，那我相信改革离成功就不远了。”